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"> 记者冷翠华

近期 ，多地城市定制型商业医疗保险（又称“惠民保”）开启新一年度投保窗口 。例如
，5月25日，2026年度上海“沪惠保
”启动投保；5月19日 ，2026年度武汉“福汉康”正式上线；5月9日
，2026年度“琴岛e保 ”开启投保通道；此外，2026年度“深圳惠民保
”近日正式上线
。

“惠民保”是由地方政府相关部门指导 、保险公司商业化运营
、居民自愿参保的一种补充医疗保险产品。整体来看 ，本轮新产品呈现保障扩容、服务升级 、局部收紧的调整特征：一方面拓宽保障边界
、加码民生服务
，另一方面收紧既往症赔付、限定高价特药额度，通过结构性调整破解行业可持续发展难题 。

受访人士认为 ，各地“惠民保 ”的差异化迭代
，并非简单收缩保障，而是在不涨价 、保普惠的前提下 ，通过精细化产品设计优化赔付结构，推动行业从“规模扩张
”转向“提质增效
、长效运营”
。

在参保规则与定价层面
，各地延续普惠底色，保持低门槛、稳定价 ，均面向本地基本医保参保人群
，不限年龄 、职业、健康状况，带病可保可赔 ，最大程度覆盖高龄
、慢病、既往症等刚需群体。保费方面
，多地维持原价不变：“沪惠保 ”129元/人/年 、“深圳惠民保
”88元/人/年
、“福汉康2026”保持126元/人/年 。

不过，在保障扩容、服务升级的同时 ，部分产品收紧赔付规则
，也反映出当前“惠民保 ”面临着高赔付压力
。例如，数据显示 ，2025保险年度“沪惠保
”赔付压力显著攀升
，叠加渠道 、运营等成本后，综合成本率大概率突破100%。为此 ，2026版“沪惠保”通过三项精准规则调整压降风险
、缓解赔付压力 。一是将住院自费责任既往症赔付比例由50%降至30%，CAR-T及创新基因治疗既往症赔付比例从100%降至30%；二是严控高价特药赔付风险
，对9种高额肿瘤、罕见病特药设置单药年度20万元赔付限额；三是既往症认定扩围
。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《证券日报》记者表示，本轮调整并非削弱普惠属性 ，而是进行结构性优化
，避免产品粗暴涨价或全面压缩责任。在保费固定 、带病可保的核心普惠前提下，通过收紧高风险赔付场景
、优待长期健康参保人群 ，既能守住民生兜底功能
，又能有效控制赔付，为项目长效运营留存空间 。

在龙格看来 ，“惠民保 ”要在普惠公益性和商业可持续性之间实现平衡
，需从以下三方面入手：一是保费标准从一刀切转向有限差异化定价，让健康体缴费更合理；二是保障聚焦大额支出；三是建立动态回溯机制 ，每2年到3年基于实际赔付情况优化保障方案。关键就是要让赔付流向真正需要防止“因病致贫”或“因病返贫
”的人群
，而不是去补贴高频小额理赔
。

在落地层面，中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉对《证券日报》记者表示 ，要打通医保、医疗机构 、保险行业数据壁垒，依托统一数据规范实现信息共享
，运用大数据
、AI开展智能核保、实时风控与理赔核查，识别过度就医 、虚假理赔行为。同时 ，搭建跨部门协同监管机制
，统一风控与理赔标准，共建风险黑名单体系 ，实现行业联防联控；此外
，通过前置健康管理服务、常态化健康干预，从源头降低参保人群的发病与赔付风险 ，推动“惠民保”从被动赔付向主动健康保障转型
，真正实现长期稳健
、可持续发展 。

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